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Stiftung Lenzburg

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Ernährungsfragebogen

Bitte beachten Sie:
Alle Angaben im Fragebogen sind freiwillig! Doch je mehr Informationen wir von Ihnen bekommen, um so einfacher fällt uns eine qualitative Auswertung Ihrer angegebenen Daten und den damit verbundenen Empfehlungen für Gesundheitsvorsorge-maßnahmen. Alle Daten verbleiben in unserem Unternehmen und werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

1 a. Bitte nennen Sie uns Ihr Geschlecht.

männlich weiblich

1 b. Ihr Alter?

1 c. Ihre Größe?

1 d. Ihr Gewicht?

1 e. Ihr ausgeübter Beruf?

2. Was essen Sie üblicherweise zum Frühstück? (Bitte genau aufzählen und beschreiben.)

3. Was essen Sie üblicherweise zum Mittag? (Bitte genau aufzählen und beschreiben.)

4. Was essen Sie üblicherweise zum Abendbrot? (Bitte genau aufzählen und beschreiben.)

5. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel oder Medikamente zu sich?

Nein Ja

Wenn ja, welche Präparate nehmen Sie zu sich und wie häufig?

6. Leiden Sie unter einer der folgenden Befindlichkeitsstörungen? (Mehrfachnennungen möglich)

Haarausfall Cellulite Übergewicht Magen-Darm Probleme
Andere (Bitte nennen)

7. Beschreiben Sie Ihre Befindlichkeitsstörungen (Bitte ausführliche Beschreibung).

8. Befinden oder befanden Sie sich in ärztlicher Behandlung?

Nein Ja

Wenn ja, weswegen? Sind Sie bei einem Allgemeinmediziner oder Heilpraktiker?

9a. Sind Sie Raucher?

Nein Ja

Wenn ja, wie viel und wie häufig?

9b. Trinken Sie Alkohol?

Nein Ja

Wenn ja, wie viel und wie häufig?

9c. Trinken Sie Süßgetränke? (Coca Cola, Red Bull, etc.)

Nein Ja

Wenn ja, wie viel und wie häufig?

9d. Essen Sie tierische Produkte wie Käse, Milch, Eier, Fleisch, etc.?

Nein Ja In Maßen

Wenn ja oder in Maßen, was essen Sie genau und wie viel und wie häufig?

10. Treiben Sie Sport?

Nein Ja

Wenn ja, welchen Sport und wie häufig?

11. Welche Ziele verfolgen Sie bezüglich Ihrer Gesundheit?

12. Was erwarten Sie von dieser kostenlosen Auswertung?

13. Nehmen oder haben Sie bereits Vita-Shop Produkte zu sich genommen?

Nein Ja

Wenn ja, welche und wann?

Die folgenden Fragen dienen unserer Marketinganalyse. Die Angaben sind freiwillig. Wir würden uns aber sehr über eine kurze Beantwortung freuen. Vielen Dank.

14. Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Internetsuchmaschine (Welche? Suchwort?)
Anzeige in einer Zeitung, Magazin (Welche?)
über eine Gesundheitsmesse (Welche?)
Persönliche Empfehlung von
Andere Möglichkeit (bitte nennen)

15. Wie beurteilen Sie unsere Homepage www.www.vita-shop.ch?

a. Design: Find ich gut Nicht mein Geschmack andere
b. Navigation: übersichtlich verwirrend andere
c. Inhaltliche Qualität: informativ geht so andere
d. Weitere Anregungen, Wünsche, Kritik:

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Die Auswertung des Ernährungsfragebogen wird von uns kostenlos angeboten. Es besteht keine Kaufverpflichtung jeglicher Art. Um jetzt alle Informationen an uns zu senden, akzeptieren Sie bitte unsere AGB und klicken auf den "Bestellung bestätigen" Button. Vielen Dank.

Die Bearbeitung dieser Auswertung dauert ca. 5-7 Werktage.